Tijdens de transitiefase

Gezien de lengte en complexiteit van de transitiefase en het gevaar voor vermindering van de therapietrouw, dient ieder kinderdiabetesteam de beschikking te hebben over een transitieprotocol dat voldoet aan de eisen die worden gesteld volgens de laatste wetgeving en richtlijnen. In aanvulling op dit protocol dient ieder team een plan van aanpak te hebben indien de adolescent wegblijft van de controles in het ziekenhuis. Bijvoorbeeld huisbezoek door de diabetesverpleegkundige of afspraken met huisarts en/of apotheker en/of internist.

De transitiefase duurt één tot twee jaar. Ieder kinderdiabetesteam dient een transitieprotocol te hebben dat is afgestemd met de volwassen interne geneeskunde. Inhoudelijk bevat het protocol de elementen zoals weergegeven in het Raamwerk voor een Transitieprotocol. Gedurende de transitiefase kan het in het kader van de te verlenen zorg noodzakelijk zijn dat de adolescent door zowel de kinderarts als de internist behandeld wordt. In financiering voor zowel de kinderarts als de internist dient daarom te worden voorzien. Een gedegen structurele afstemming tussen de verschillende vakgroepen is bij transitie van essentieel belang.

In het geval van dubbele behandeling is er één eindverantwoordelijke voor de zorg: de hoofbehandelaar1. Dit wordt bekend gemaakt aan alle bij de behandeling betrokkenen en wordt vastgelegd in het patiëntendossier. Kind en ouders zijn geïnformeerd, zodat in geval van acute ontregelingen of vragen contact opgenomen kan worden met iemand uit het kinderdiabetesteam. Nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes in deze transitie leeftijd zullen in onderling overleg tussen kinderarts en internist in behandeling genomen worden door of de internist of de kinderarts of door hen samen2.

De daadwerkelijke overgang naar de polikliniek voor volwassenen dient plaats te vinden nadat de adolescent in staat is gebleken om zijn eigen ziekte grotendeels onafhankelijk van zijn ouders en het kinderdiabetesteam te managen en vertrouwd is geraakt met de volwassenen zorg. Ook voor de beperkte groep adolescenten met een beperking dient de overgang naar de internist mogelijk gemaakt te worden ondanks onvoldoende emotionele rijping of beperking van verdere ontwikkelmogelijkheden van de adolescent.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

KNMG, V&VN, KNOV et al.GZ Nederland. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Januari 2010.

Voetnoot 2

Van Staa AL, Jedeloo S, van Meeteren J et al. Crossing the transition chasm: experiences and recommendations for improving transitional care of young adults, parents and providers. Child Care Health Dev. 2011 (6):821-32.