Insulinetherapie

Diabetes type 1 kan alleen worden behandeld met insuline. Hiervoor bestaan meerdere toedieningswijzen. Insuline kan door middel van subcutane injectie met een pen gegeven worden in een multiple daags (Multiple Daily Injections, MDI) tweemaal daags (mix) of ander op maat gemaakt schema of via Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).

Om micro- en macrovasculaire complicaties zoveel mogelijk te voorkomen of uit te stellen, richt de behandeling met insuline zich op een goede glycemische regulatie, gebaseerd op een HbA1c binnen de per patiënt (door arts en patiënt) overeengekomen streefwaarde. Verdergaande behandeling van glucose-fluctuaties kan worden overwogen als de patiënt deze fluctuaties als hinderlijk of belemmerend voor het dagelijks functioneren ervaart.
Insulinetherapie vindt plaats conform de meest actuele NIV richtlijn Diabetes Mellitus uit 20131.

De keuze van het optimale insulineschema wordt bepaald door een groot aantal factoren, zoals: leeftijd, leefstijl/dagindeling, beroep, comorbiditeit, motivatie, mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfregulatie. Het is van belang de insulinebehandeling en de keuze voor het soort insuline (humaan of analoog) af te stemmen op de individuele eet- en leefpatronen van de patiënt. Er dient hierbij ook rekening te worden gehouden met de farmacokinetische eigenschappen van de verschillende insulines. In individuele gevallen kan het meerwaarde hebben metformine toe te voegen aan insuline therapie, met name wanneer er ook kenmerken zijn van een metabool syndroom2.

De laatste jaren heeft pomptherapie (CSII) een steeds groter aandeel in de behandeling gekregen. Een behandeling met een insulinepomp is kostbaarder dan een reguliere injectiebehandeling. Deze meerkosten moeten worden afgewogen tegen de aanwijzingen dat CSII zorgt voor een kleine daling van het HbA1c zonder stijging van het aantal hypoglykemieën. Het is van belang per individu de regulatie en de ernst en het aantal hypoglykemieën te beoordelen om zodoende de afweging voor CSII te kunnen maken. Bovendien is het voor deze behandeling noodzakelijk dat de patiënt gemotiveerd is en dat er lichamelijk en intellectuele bekwaamheid voor het gebruik van CSII is3.

In het algemeen kan gesteld worden dat er voor CSII gekozen kan worden als er sprake is van:

  • Een Hba1c > 64 mmol/mol
  • Grote fluctuaties in glucosewaarden
  • Dawn fenomeen
  • Frequente en ernstige hypoglycemieën
  • Nachtelijke hypoglycemieën
  • Hypoglycemie unawareness
  • Zwangerschap en preconceptie
  • Variabel dagelijks leefpatroon niet te managen met MDI
  • Complicaties
  • Ernstige insuline resistentie en
  • Allergie voor (middel)langwerkende insulines4

Voor een optimaal effect van CSII op de regulatie is frequente bloedglucose feedback essentieel. Patiënten die gebruik maken van MDI of insulinepomptherapie wordt geadviseerd minimaal drie keer per dag hun bloedglucosespiegel te controleren, het liefst meer. Bij de meerderheid van patiënten voldoet 4-5 maal daags zelfcontrole, in uitzonderingssituaties kan een hogere frequentie noodzakelijk zijn5. Het gebruik van de techniek van continue glucosemeting (real time CGMS) kan hierbij tot betere resultaten leiden dan het zelf monitoren van de bloedglucose. Omdat CGMS duurder is dan het zelf meten van de bloedglucose dient gebruik van CGMS gecontroleerd plaats te vinden. Alleen indien gecontroleerd ingezet bij patiënten met diabetes type 1 die aan een aantal door de NDF geformuleerde, specifieke criteria voldoen, vindt er vergoeding plaats. De NDF heeft tevens een protocol ontwikkeld om de effecten van RT-CGM bij een individuele patiënt te evalueren.

Om pomptherapie en flexibele insuline therapie (FIT is MDI) te kunnen aanbieden, dient een diabetesteam minimaal te bestaan uit een internist-(diabetoloog), een diabetesverpleegkundige, een diëtist en een medisch psycholoog (SIGN, 2010; NICE, 2008; NICE, 2010; ADA, 2012; Duitse richtlijn, 2011)6. De indicatie voor CSII wordt door alle betrokken zorgverleners in een Multi Disciplinair Overleg (MDO) vastgesteld en wordt vastgelegd. Het liefst middels een elektronisch diabetesdossier. Er dient een 24/7 dienstregeling te bestaan met een goede en deskundige achterwacht waarop mensen met insulinepomptherapie, maar ook diegene met FIT, in acute situaties terug kunnen vallen. Er is een minimum van 40 patiënten met CSII nodig om adequate zorg te kunnen leveren. Ziekenhuizen kunnen in de gelegenheid worden gebracht, bijvoorbeeld door ondersteuning van derden, om aan dit aantal in de loop van de jaren te kunnen voldoen. Ziekenhuizen kunnen ook met een aantal klinieken samenwerken, waarbij indicatiestelling plaatsvindt via een gezamenlijk Multi Disciplinair Overleg (MDO)7.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

NIV Module Diabetes Mellitus Type 1, NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013.

Voetnoot 2

Idem aan voetnoot 1

Voetnoot 3

Idem aan voetnoot 1

Voetnoot 4

NIV Module CSII, NIV richtlijn Diabetes Mellitus; ADA. Standards for medical care in diabetes. Diab Care, 30. richtlijn 2007

Voetnoot 5

(ADA (2012).Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, 35, suppl 1, S1-S110. EADV /NAD (2012) Multidisciplinaire richtlijn over zelfcontrole van bloedglucosewaarden door mensen met diabetes).

Voetnoot 6

ADA, (2012). Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care, 35, suppl 1, S1-S110.
DDG (2011). S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0. Geraadpleegd via http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de [21-10-2013].
NICE (2008). NICE technology appraisal guidance 151; Continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. Geraadpleegd via www.nice.org.uk [21-10-2013].
NHS (2010). Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004, 2010 (update). Geraadpleegd via www.nice.org.uk [21-10-2013].
SIGN (2010). Management of diabetes. A national clinical guideline. Geraadpleegd via http://www.sign.ac.uk [21-10-2013].

Voetnoot 7

NIV Module CSII, NIV richtlijn Diabetes Mellitus,2013.