Multidisciplinaire aanpak

De NDF Zorgstandaard gaat uit van de vraag en de behoeften van de patiënt en verwacht een actieve houding ten aanzien van de beïnvloeding van het eigen ziekteproces. De patiënt is, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, deel van het behandelteam en de uitvoering van de zorg ligt voor het grootste deel in zijn eigen handen.

De zorgverlener stelt samen met de patiënt vast welke zorg nodig is en hoe zij samen willen werken bij het tot stand komen daarvan. Adequate afspraken over de follow up waarbij duidelijk is welke professionele ondersteuning wenselijk is, zijn van essentieel belang. Deze afspraken worden vastgelegd. Om te zorgen voor een optimale behandelrelatie tussen zorgvrager en zorgverlener dient er minimaal twee tot vier maal per jaar liefst fysiek contact te zijn tussen patiënt en het behandelteam. Mits onderbouwd en in goed overleg met de patiënt kan het behandelteam hiervan afwijken.

Goede diabeteszorg voor volwassenen met diabetes type 1, in overeenstemming met de NDF Zorgstandaard, vereist een netwerkbenadering waarbij de medische eindverantwoordelijkheid berust bij de behandelend internist. De organisatie van de zorg rondom volwassen patiënten met diabetes type 1 is toegesneden op de  behoefte van de patiënt  en wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming, tijdige doorverwijzing en regie tussen alle zorgverleners, die betrokken zijn bij het traject van preventie, diagnose, behandeling en zorg. De afgestemde taakverdeling kan daarbij per thema verschillen en deze kan variëren afhankelijk van patiëntkenmerken (risicoprofiel, co/multimorbiditeit, leeftijd, de fase in het ziekteproces en de wensen van de patiënt) dan wel specifieke patiëntengroepen.

Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden. Er zijn duidelijke werkafspraken, waarin is vastgelegd in welke situaties de medische eindverantwoordelijke wordt geraadpleegd. Er zijn duidelijke werkafspraken, waarin is vastgelegd in welke situaties de medische eindverantwoordelijke wordt geraadpleegd; de hoofdbehandelaar blijft eindverantwoordelijk.

Er zijn in ieder geval samenwerkingsafspraken met de diabetesverpleegkundige1, de diëtist, de (medisch) psycholoog en het voetenteam2 . Maar ook met overige relevante zorgverleners/ specialisten (in alfabetische volgorde : anesthesist3, openbaar apotheker, oogarts, cardioloog, fysiotherapeut, gynaecoloog/verloskundige zorg, huisarts, klinisch chemicus, maatschappelijk werker, nefroloog, neuroloog, psychiater4 en vaatchirurg). Met betrekking tot de borging van de kwaliteit van de standaard bloedglucosemeting hebben, conform het “Consensusdocument  kwaliteitscriteria standaard bloedglucosemeting”, ook fabrikanten, leveranciers en zorgverzekeraars een rol.

Netwerkzorg rond patiënten met diabetes type 1  vindt voornamelijk in de algemene en academische ziekenhuizen plaats. Ook los van de tweede of derde lijn kunnen centra deze zorg leveren mits de eventuele klinische zorg wordt uitbesteed aan het ziekenhuis dicht bij de woonplaats.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

De diabetesverpleegkundige voldoet aan de bij- en nascholingsnorm zoals deze opgesteld is door beroepsvereniging EADV. Iedere diabetesverpleegkundige is EADV titel geregistreerd of ermee bezig dit te worden.

Voetnoot 2

In het voetenteam participeren conform Module Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) netwerkrichtlijn Diabetische voet (2017) minimaal de volgende disciplines :
• Vaatchirurg.
• Internist.
• Revalidatiearts.
• Orthopedisch schoentechnicus (=schoenmaker).
• (diabetes)Podotherapeut
• Gipsverbandmeester

Conform Module Randvoorwaarden (Organisatie van Zorg) netwerkrichtlijn Diabetische voet, 2017

Voetnoot 3

Aandacht voor pre- en peri-operatief beleid.

Voetnoot 4

Richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’, NDF 2013
NIV module ‘Psychiatrische patiënt’ (NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013)