Chronische Behandelfase

De patiënt met diabetes komt in principe één keer per 3 maanden bij zijn huisarts/POH-er. Echter na het bereiken van een goede instelling, het ontbreken van of goed onder controle zijn van risicofactoren en bij afwezigheid van klachten kan de controlefrequentie worden teruggebracht naar één keer per 6 maanden. Tijdens deze controles wordt specifiek aandacht besteed aan het welbevinden, therapietrouw wat betreft de voorgeschreven medicatie, hypo/hyperglykemieën, klachten, problemen in de verandering van leefstijl, gewicht, glucoseregulering, bloeddruk (bij gebruik antihypertensiva) en al dan niet diabetes gerelateerde overige aandoeningen. Er is continu aandacht voor educatie. Deze controles hoeven, mits onderbouwd en in overleg met de patiënt, niet altijd fysieke contactmomenten te zijn. Op basis van de resultaten van de controle wordt de behandeling indien nodig bijgesteld.

Eens per jaar is de controle uitgebreider:

      • Herevaluatie van individuele streefwaarden
      • Er wordt gevraagd naar problemen rond therapietrouw, leefstijl en medicatie
      • Er wordt aandacht besteed aan hypo-/hyperklachten
      • Er wordt specifiek geïnformeerd naar problemen met de visus, cardiovasculaire problematiek, sensibiliteitsverlies, pijn of tintelingen in de benen en eventuele tekenen van autonome neuropathie
      • Er is aandacht voor seksuele problemen en voor aspecten van leefstijl
      • Er wordt lichamelijk onderzoek verricht, gericht op het ontdekken van chronische complicaties. Hiertoe worden lichaamsgewicht en bloeddruk bepaald en wordt de conditie van de voeten beoordeeld. Bij patiënten die insuline gebruiken worden de spuitplaatsen geïnspecteerd
      • Het voetonderzoek1 vindt minimaal jaarlijks plaats.  Aan de hand van het jaarlijkse voetonderzoek wordt (door de huisarts,  praktijkondersteuner of podotherapeut) een risicoprofiel opgesteld volgens de diabetische voet risico classificatie (Sims score). De frequentie van het voetonderzoek en het vervolg van voetzorg en preventie volgens het stepped care model wordt vervolgens bepaald aan de hand van het risicoprofiel.2
      • De mond wordt geïnspecteerd op paradontitis
      • In verband met de hoge prevalentie van comorbiditeit bij diabetes is alertheid geboden op de eventuele aanwezigheid van (verschijnselen van) depressie, cognitieve stoornissen, infecties en kanker3
      • Indien er sprake is van zelfcontrole: Educatie over de verschillende aspecten van zelfcontrole ter blijvende ondersteuning van het zelfmanagement. Evaluatie uitvoer zelfcontrole en functionaliteiten gebruikte bloedglucosemeter in relatie tot het  functioneren van de patiënt
      • Indien er sprake is van zelfcontrole: Educatie over de verschillende aspecten van zelfcontrole ter blijvende ondersteuning van het zelfmanagement. Evaluatie uitvoer zelfcontrole en functionaliteiten gebruikte bloedglucosemeter in relatie tot het functioneren van de patiënt4

Tijdige signalering van depressieve klachten en het (indien nodig) hiervoor doorverwijzen vindt plaats conform de richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’(NDF 2013).

Het laboratoriumonderzoek bij de jaarlijkse controle bestaat uit bepaling van de nuchtere glucose, het HbA1c, de creatinineconcentratie (deze levert de geschatte klaring middels MDRD), het nuchtere lipidenspectrum en in voorkomende gevallen de elektrolyten. Bepaling van de mate van albuminurie is in principe jaarlijks geïndiceerd bij alle patiënten, behalve wanneer de levensverwachting minder dan tien jaar bedraagt. Hiertoe kan zowel een albumine/creatinine ratio als een albumineconcentratie per liter in de urine worden bepaald.

De funduscontrole wordt jaarlijks herhaald. Alleen als er geen risicofactoren bestaan en er bij eerdere controle geen tekenen van retinopathie waren, kan met tweejaarlijkse controles worden volstaan. Ook bij de jaarlijkse controle wordt de behandeling – indien nodig – op basis van de resultaten bijgesteld.

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

Met voetonderzoek wordt conform de Netwerkrichtlijn Diabetische Voet 2017 bedoeld het eenmaal per jaar vaststellen van het risicoprofiel volgens Sims. Voor Sims 1 en hoger dienen daarnaast één of meerdere malen per jaar extra voetcontroles uitgevoerd te worden bestaande uit inspectie, controle schoeisel, controle en/of behandeling van de aanwezige risicofactoren, en het geven van educatie om het ontstaan van ulcera te voorkomen.

Voetnoot 2

Conform de Module Optimale methode en frequentie bij de uitvoering van de voetcontrole, Netwerkrichtlijn Diabetische Voet, 2017

Voetnoot 3

NHG. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2, paragraaf Comorbiditeit noot 27-33. Utrecht 2013.

Voetnoot 4

Conform het Consensusdocument standaard bloedglucosemeting, 2017