Individueel zorgplan

De professional stelt in nauwe samenspraak met de cliënt een plan op. Dit individuele zorgplan biedt de ruimte voor een persoonsgerichte invulling van de preventieve zorg zoals in het voorliggende addendum wordt beschreven. Het toepassen van het individuele zorgplan kan echter pas echt gerealiseerd worden na een zorgvuldig doorlopen ontwikkel- en testfase, waarbij ruime aandacht moet bestaan voor uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteit.

Een individueel zorgplan zou cliënten in zelfmanagement moeten ondersteunen doordat het stimuleert tot het voeren van regie over het leven met ’gestoorde nuchtere glucosewaarden’. In een individueel zorgplan worden alle onderdelen die van belang zijn in de behandeling van de mens met ’gestoorde nuchtere glucosewaarden’ vastgelegd. Dit betreft in ieder geval risicofactoren, individuele doelstellingen, aanpassingen in de leefstijl, de intensiteit van de behandeling, streefwaarden, educatie en therapietrouw. Als de cliënt daadwerkelijk tot verandering van gedrag wil overgaan, dienen tevens de verwachtingen over de effecten van de behandeling, de verwachtte voordelen van het te behalen doel en de verwachtte barrières om dat doel te bereiken, in kaart te worden gebracht en vastgelegd. Ook afspraken betreffende begeleiding en controle van de leefstijl worden vastgelegd. Het plan wordt aangepast aan kennisniveau, leefwijze en aan de fase van het gedragsveranderingsproces waarin de cliënt zicht bevindt.

In het individuele zorgplan wordt tevens de verantwoordelijkheden van de betrokken professionals en van de cliënt zelf beschreven. Het plan dient op afgesproken momenten geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden.