ICT / Communicatie

Voor het bieden van goede ketenzorg aan de cliënt is adequate gegevensuitwisseling en een gestandaardiseerde transparante dossiervorming noodzakelijk. Alle betrokkenen bij de behandeling dienen de beschikking te hebben over actuele relevante informatie van de cliënt. De communicatie tussen de cliënt en diens professionals kan worden bevorderd door het gebruik van een (deels) gedeeld dossier. Hierin worden alle gegevens die van belang zijn voor de behandeling bijgehouden en het biedt ondersteuning aan de persoon bij het omgaan met diens (risico op) chronische ziekte. Het proces van samenwerking in de keten wordt structureel besproken en geëvalueerd en zo nodig wordt de behandeling bijgesteld en/of beter op elkaar afgestemd. Er zijn vaste afspraken over de communicatie bij verwijzing en de wijze van de over en weer te leveren informatie en overdracht.

Via de bestaande zorginformatiesystemen, zoals het keteninformatiesysteem (KIS) of lokale in gebruik zijnde elektronische patiëntendossiers (EPD’s), kan deze informatie worden uitgewisseld. Uniformiteit is daarbij het streven. Op termijn kan dat wellicht in een centraal (elektronisch) cliëntendossier. In het kwaliteitssysteem ligt vast op welke wijze (hoe, waar, wanneer en door wie) gegevens met betrekking tot de zorgverlening en behandeling van de cliënt worden vastgelegd en overgedragen.

Overdracht tijdens zorgproces

Elke professional is verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde preventieve zorg. Voor het beste behandelresultaat voor de cliënt is het van belang dat de verschillende professionals met elkaar samenwerken, gebruikmaken van elkaars deskundigheid en de zorg aan de cliënt op elkaar afstemmen. Het multidisciplinaire team maakt afspraken over een (gestructureerde) overlegfrequentie. Deze overleggen zijn vooral gericht op de uitwisseling van informatie over cliënten, de onderlinge afstemming, de levering van diensten aan de mensen met een verhoogd risico of ‘gestoorde nuchtere glucosewaarden’.

Wanneer een cliënt onverhoopt tussentijds met de behandeling stopt, dient een eindrapportage naar de verwijzer te volgen met de reden van de beëindiging van de behandeling. Deze informatie moet ook voor de cliënt zelf inzichtelijk zijn.

Overdracht tussen de betrokken professionals is van belang bij de start van de behandeling en, bij de controle of het bijstellen van het individueel zorgplan. De professionals informeren en adviseren elkaar op basis van hun analyse van de situatie van de cliënt, een evaluatie met de cliënt en de klinische parameters.

Richt een cliënt zich zelfstandig met een zorgvraag tot een professional bij wie (nog) geen behandeling gevolgd wordt, dan vraagt deze de relevante cliëntgegevens op bij de (huis)arts van de cliënt. Dit geldt ook voor professionals die geen deel uitmaken van het multidisciplinaire team en/of het zorgprogramma. Tussentijds vindt afstemming plaats met de (huis)arts. Na de behandeling verstrekt de professional de relevante cliëntgegevens weer aan de (huis)arts.

Professionals leggen problemen, die zij signaleren bij het uitvoeren van de preventieve zorg voor aan de betrokken professionals of aan professionals met een specifieke expertise. Zo nodig worden, onder verantwoordelijkheid van de behandelend arts, aanvullende afspraken gemaakt wanneer afgeweken wordt van de afgesproken behandelrichtlijnen.

Voeg toe aan printlijst