Individueel zorgplan

De centrale zorgverlener stelt in nauwe samenspraak met de cliënt een op het individu afgestemd plan op. Het toepassen van dit individuele zorgplan kan overigens pas echt gerealiseerd worden na een zorgvuldig doorlopen ontwikkel- en testfase, waarbij ruime aandacht moet bestaan voor de uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteit.

In paragraaf 1.2.2 is aangegeven waar een dergelijk individueel zorgplan inhoudelijk aan moet voldoen. In het individuele zorgplan wordt tevens de verantwoordelijkheden van de betrokken zorgverleners en van de cliënt zelf beschreven. Het plan dient op afgesproken momenten geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden.

Het is van belang dat, ongeacht welke professional de cliënt behandelt, altijd gebruik wordt gemaakt van het individueel zorgplan. Dit dient als leidraad voor de professional en de cliënt om de zorg af te stemmen op de persoonlijke situatie van de cliënt. Binnen het multidisciplinaire team is de centrale zorgverlener het vaste aanspreekpunt voor de cliënt.

De uitvoering van de preventieve behandeling kan door verschillende, ter zake competente, professionals plaatsvinden op een voor de cliënt geschikt moment en plaats. In het individuele zorgplan is opgenomen welke centrale zorgverlener de ondersteuning van de therapietrouw en instructie rondom gezondheidsbevordering coördineert. Bij een cliënt met ‘gestoorde nuchtere glucosewaarden’ wordt minimaal vier maal per behandeljaar tussen de cliënt en zorgverlener gecommuniceerd over het verloop en eventuele aanpassing van de behandeling en het individueel zorgplan.

Minimaal eenmaal per jaar evalueren de centrale zorgverlener en de cliënt en worden de behaalde resultaten van de behandeling teruggekoppeld met de behandelend arts en andere betrokken zorgverleners.

Voeg toe aan printlijst